급성신부전 ARF

 급성신부전(Acute renal failure)은 신기능이 빠르게 감소하여 핍뇨, 혈청 BUN과 potassium이 높아지고 대사성산증이 나타난다. 급성신부전의 특징은 네프론의 사구체여과율이 급격히 저하되며 회복 가능성이 있다는 점이다.

1. 병태생리

 급성신부전의 병태생리 과정은 원인과 손상받은 신장 부위에 따라 다르다. 관류저하(hypoperfusion), 세뇨관허혈(tubular ischemia), 독성물질, 감염, 요로폐쇄 등으로 인해 사구체여과율(glomerular filtration rate, GFR)이 감소하고 세뇨관의 세포손상이 초래된다.

-관류저하와 허혈: 갑자기 관류가 줄어들면, 자동조절기전이 작동하게 되고 aldosterone과 ADH의 작용으로 소변량이 감소해 핍뇨(1일 소변 배설량 400mL미만) 를 야기한다. 관류저하로 인해 세뇨관허혈이 심해지면 세뇨관세포는 더욱 손상된다.

-독성물질: 독성물질은 신장에서 혈관수축 반응을 일으키며, 이로 인해 신혈류가 감소하고 신허혈(renalischemia)이 발생할 수 있다.

-염증: 약물이나 감염으로 인한 간질성 염증 변화나 조직으로 침윤한 종양은 신장조직에 면역-매개성 변화를 가져온다.세뇨관이 손상돠고 세뇨관세포가 괴사되면서 여러 성분들이 세뇨관내강을 막아 소변형성이나 배출을 방해할 수 있다.

요로계가 막히면 결국 소변형성과 배출에 장애를 초래한다.

-요로폐쇄: 세뇨관내 압력이 사구체정수압보다 높아지면, 사구체여과는 중지된다. 이로 인해 혈청 BUN과 creatinine치가 점진적으로 상승한다. BUN이 혈청 creatinine치보다 빠르게 상승하는 것은 주로 단백질 이화과정의 증가나 체액감소가 원인이나 BUN과 creatinine치가 모두 상승하면서 둘 사이의 비율이 일정하게 유지되면 신부전이 발생한 것으로 본다.

 

2. 원인

-신전성(pre-renal): 신장혈류의 감소

  저혈량(출혈, 탈수, 화상, 쇼크)

  허혈(신동백협착, 색전, 혈전)

  심장기능 저하(CHF, 심남압전)

-신성(intra-renal, intrinsic): 신장의 병변

 신독성 물질 노출

 급성세뇨관괴사

 급성사구체신염

 급성간질성신염

-신후성(post-renal): 요로계 폐색

 요도암 또는 방광암, 신결석, 전립샘 비대증 또는 암, 요도협착, 자궁경부암

 

3. 단계

단계	특징
시작기	-기간: 수시간~수일간 -유발요인에 의해 시작되어 증상이 나타날 때까지의 기간 -혈청 creatinine과 BUN 상승
핍뇨기	-기간: 시작기 이후 1~7일에 나타나 2주간 지속(몇 달간 지속될 수도 있음) -원인이 허혈일 경우 24시간 내 나타남 -독성 약물이 원인일 경우 7일 이후에 나타날 수 있음 -소변량 400mL/24시간 이하(50%의 환자) -요비중 1.010로 고정 -소변삼투압 300mOsm/kg(혈장삼투압과 동일: 신세뇨관 손상으로 요농축 능력 상싱을 나타냄) -사구체막의 이상일 경우 단백뇨 -BUN, creatinine, 혈중포타슘, 마그네슘, 인산 등이 증가 -혈중칼슘, 중탄산염의 감소 -결과적으로 요독증으로 진행
이뇨기	-기간: 핍뇨성 급성신부전이 발병된 후 2~6주 후에 시작하여 1~3주간 지속하여 BUN 상승이 멈출 때까지 -세뇨관 요농축 능력의 상실로 인해 소변량은 1일 1~3L에서 시작하나 3~5L까지도 증가 -지나친 이뇨로 저혈량, 저혈압 초래 -질소 노폐물(BUN, creatinine) 증가 -소듐감소, 포타슘증가, 탈수 -대사성산증: 신장에서 암모니아 합성장애(암모니아는 수소이온 배출에 필요)와 중탄산이온 재흡수 장애로 인해 -뇌와 신경계에 질소노폐물이 축적되어 뇌증상(피로, 집중장애, 발작, 혼미, 혼수 등)발현
회복기	-신부전 발생한 후 12개월까지 신기능이 계속 나아짐 -사구체여과율이 증가하고 BUN과 creatinine이 감소함 -신부전의 중증도와 합병증의 정도에 따라 회복이 달라짐 -만성신부전으로 진행될 수 있음 -젊은 사람에 비해 나이가 많을수록 신기능이 저하됨

 4. 예후

 급성신부전은 중환자실 입원 대상자의 15~20%에서 유발될 수 있으며 50~80%의 치사율을 보인다.

예후를 결정하는 인자로는 연령(60세 이상은 예후 불량), 혈청 K+수치 등이다. 신전성과 신후성 급성신부전은 원인을 조기에 제거하면 급속히 좋아진다. 그러나 치료가 늦어지면 신실질에도 장애가 생겨 신성신부전으로 진행되어 회복이 지연된다. 특히 급성세뇨관괴사는 예후가 좋지 않다.

 대부분 악화 단계를 넘기면 신장 기능은 회복될 가능성이 높아진다. 그러나 ARF를 앓는 동안 합병증이 발생하면 치사율이 매우 높아질 수 있다. 또한 신독성 물질로 인한 급성신부전의 회복률도 매우 낮다.(10~26%) 반면 요로폐쇄나 사구체신염으로 인한 급성신부전은 비교적 좋은 예후를 보인다.

 

5.임상증상

 급성신부전의 임상증상은 유발원인과 질소노폐물의 축적과 관련되어 나타난다. 신전성신부전의 대표적인 증상은 핍뇨로, 이는 신혈류량의 감소로 대표적인 증상은 핍뇨로, 이는 혈류량의 감소로 renin-angiotensin-aldosterone체계가 활성화되거나 카테콜아민 등의 혈중농도가 상승하여 신혈류량은 더욱 저하되고 사구체여과율이 저하되기 때문이다. 세뇨관의 기능이 정상이므로 요농축이 가능해 소변량은 적지만 요비중과 삼투압이 높고, NaCl의 재흡수도 항진되어 요중 Na+농도는 낮아진다. 신전성인 경우 신장으로 공급되는 혈량의 감소로 인해 저혈압, 빈맥, 소변배설량 감소, 심박출량 감소, 중심정맥압 등이 나타나고 신기능의 악화 원인에 따라 심부전이나 탈수 증상이 나타날 수 있다.

 신성신부전에서는 사구체는 물론이고 간질, 세뇨관의 손상이 발생하는데, 세뇨관의 손상으로 재흡수와 분비가 불가능한 상태가 된다. 세뇨관세포의 탈락으로 세뇨관이 막혀 핍뇨가 무뇨가 나타난다. 신전성과 달리 Na+와 물이 세뇨관에서 재흡수되지 않아 요중삼투압과 요비중이 낮아진다.

 신후성신부전에서는 소변에서 혈뇨, 농뇨, 결정체와 함께 배뇨 시작이 어렵거나 소변 흐름에 변화가 있을 수 있다. 핍뇨나 간헐적 무뇨, 요독증 등의 증상이 나타난다.

비뇨기계 -핍뇨나 무뇨 -요비중 증가, 요중 Na+ 농도 저하, 요비중 감소, 요중 Na+농도 상승(신성)

심장 -고혈압(신성), 저혈압(신전성) -심부전, 부정맥 -심낭염, 심남삼출증

호흡기계 -폐부종 -늑막삼출증 -Kussmaul 호흡

호흡기계 -식욕부진, 오심, 구내염 -출혈 -설사 또는 변비

신경계 -무기력, 발작, 진전, 혼돈

전신 -전신부종, 체중증가

혈액계 -빈혈, 백혈구증가증 -혈소판 기능장애

대사 -BUN↑, creatinine↑, K+↑, phosphate↑ -Na↓, ph↓, HCO3-↓, Ca++↓

 6. 진단검사와 간호사정

 급성신부전의 원인을 진단하기 위해서는 과거 병력이 중요하다. 급성신부전을 일으킬 수 있는 신전성 요인, 신장의 병변 또는 신후성 요인을 파악한다.

 급성사구체신엽의 가능성을 확인하기 위해 인플엔자, 감기, 인후통, 인두염 등 급성 질병을 앓았는지 질문하고, 소변색이 점점 짙어졌거나 혼탁해졌는지를 학인한다. 

-혈액검사: 혈중 질소성노폐물 수치가 중요한 단서가 된다. 급성신부전에서 혈청 creatinine은 점차 증가하여 1주 이내에 6mg/dL(정상0.6~1.2mg/dL)까지 증가할 수 있다. BUN은 신기능 저하 이외의 원인으로도 증가할 수 있다. 

-소변검사: 소변분석검사는 진단에 중요하다. 소변삼투압, 요중소듐량, 요비중으로 그성신부전의 원인을 구별 할 수 있다.

신전성신부전의 경우, 소변의 소듐 수치는 보통 10~20mEq/L보다 낮고 소변이 농충되어 요비중이 1.020 이상이다. 신신부전은 소변침전물, myoglobin, hemoglobin등이 검출되고, 소변 소듐 수치가 40mEq/L이하이며, 요비중은 1.010정도다. 신전성과 신후성신부전에서 소변침전물은 정상이다. 신후성신부전은 소변 소듐 수치가 정상에서 40mEq/L범위에 있고, 요비중은 1.000~1.010 정도다. 신후성 급성신부전에서는 혈뇨, 농뇨, 결정체를 볼 수 있다.

-신장초음파(renal ultrasonography): 급성신부전의 진단에 중요한 검사이다. 이 검사는 요로폐쇄와 다른 신장질환을 평가하는 데 유용하다.

-신장스캔(renal scan): 신혈류, 세뇨관의 기능, 집합관의 통합성을 평가할 수 있다.

-컴퓨터 단층촬영술(CT)과 자기공명영상(MRI)요로폐쇄나 종양, 혈관기형 등을 진단할 수 있다. 신장손상이 악화되지 않도록 조영제를 사용하지 않는다.

-역행성신우조영술(retrograde pyeloghy): 요로의 폐쇄부위를 확인할 수 있다.

-신생검(renal biopsy): 신성 급성신부전의 진단에 매우 유용하다.

 

출처

성인간호학 하권-현문사, 조경숙 외