신생아 황달 병태생리 및 간호
(1) 황달이란?
황달은 혈액 속의 빌리루빈 농도가 증가하여 피부에 빌리루빈이 축적되어 신생아의 피부와 눈 흰자위의 색이 노랗게 변하는 것을 말한다. 황달이 발생하는 원인은 매우 다양하지만 출생 직후의 신생아에서 나타나는 황달은 성인의 황달과는 다르다. 치료 역시 차이가 많이 나기 때문에 별도로 ‘신생아 황달’이라는 용어를 사용하고 있다.
신생아 황달은 생후 첫 주 내에 만삭아의 약 60%, 미숙아의 약 80%에서 관찰될 정도로 신생아기에 가장 흔히 볼 수 있는 질환이지만, 대부분의 경우에서 양호한 경과를 보인다. 하지만 심한 신생아 황달을 제때에 치료하지 않을 경우에는 뇌신경계에 손상을 일으킬 수 있다. 신생아 황달은 크게 나누어 생리적 황달과 병적인 황달의 두 가지 종류로 나눌 수 있는데, 치료법과 경과 및 예후가 많이 다르므로 신생아 황달을 진단하고 치료할 때에는 어떤 종류인지를 우선 감별해야 한다.
1) 생리적 황달
생리적 황달은 출생 후의 적응 과정에서 나타나는 현상으로서, 만삭아에서는 대개 생후 2일부터 8일까지 나타나고 미숙아에서는 생후 14일까지 지속되기도 한다. 합병증을 일으키지 않으며, 대부분은 별 다른 치료 없이 사라지게 된다.
2) 병적인 황달
생리적 황달보다 더 심한 황달을 일으킬 수 있는 원인 질환을 가지고 있는 경우이다. 황달이 출생 당일부터 나타나는 경우가 많으며, 혈액 내 빌리루빈 농도가 15mg/dL 이상인 경우가 대부분이고 합병증을 일으키기 쉽다. 이런 경우에는 즉시 병원을 방문하여 소아과 전문의의 진료를 받고 정확한 진단을 받은 다음, 거기에 맞는 적절한 치료를 받아야 한다.
(2) 병태생리
황달은 몸속에 빌리루빈이라는 색소가 과도하게 축적되어서 발생합니다. 그러므로 황달을 이해하기 위해서는 우선 빌리루빈이 어떻게 몸속에서 만들어 지고 어떤 과정을 통해 배설되는지에 대해 알아야 합니다.
1) 빌리루빈의 대사과정
• 적혈구 속에 들어 있는 헤모글로빈(hemoglobin)은 헴(heme)이라는 물질과 단백질의 일종인 글로불린(globulin)으로 구성되어 있습니다. 수명을 다한 적혈구는 비장이나 골수, 간 등에서 파괴되는데 이때 헤모글로빈에서 헴이 분리되어 나온다.
• 헴은 대사 과정을 거쳐 불포합 빌리루빈으로 전환된다.
• 불포합 빌리루빈은 혈액을 따라 간으로 이동한다.
• 간에서는 효소의 작용에 의해 불포합 빌리루빈이 포합 빌리루빈으로 전환된다.
• 포합 빌리루빈은 간세포를 빠져나와 담관으로 배출된다.
• 담관으로 배출된 포합 빌리루빈은 담즙의 형태로 소장과 대장을 거쳐 대변으로 배출된다.
빌리루빈의 대사 과정 중 어떤 단계에서든지 빌리루빈의 대사와 배출을 방해하는 요인이 발생하면 빌리루빈이 체내에 축적되면서 황달이 발생한다.
첫째, 어떤 이유로 인해 적혈구의 파괴가 증가하면서 대사산물인 불포합 빌리루빈이 대량으로 발생되어 체내에 축적되기 때문에 나타난다. 적혈구가 대량으로 파괴되는 용혈성 질환이 이러한 기전에 의해 발생하는 황달의 대표적인 사례이며, 태아형 헤모글로빈이 성인형 헤모글로빈으로 바뀌면서 태아형 헤모글로빈이 다량 파괴되는 생리적 신생아 황달의 경우도 이러한 형태의 황달에 해당한다.
둘째, 간의 빌리루빈 대사 능력이 감소하면서 불포합 빌리루빈이 제대로 대사되지 못하여 체내에 축적되는 경우, 그리고 간에서 만들어진 포합 빌리루빈을 담관으로 배출하는 능력이 감소되어 포합 빌리루빈이 체내에 축적되는 경우에도 발생한다.
셋째, 간의 효소들이 아직 제 기능을 다하지 못해 불포합 빌리루빈이 상승하는 생리적 신생아 황달이 첫 번째 유형의 대표적 사례에 해당하고, 간염이나 간경화 등에 의해 간의 빌리루빈 배출 능력이 감소되면서 황달이 발생하는 경우가 두 번째 유형의 대표적인 사례에 해당한다.
넷째, 담관이 막히면 간에서 배출된 포합 빌리루빈을 포함한 담즙이 소화관으로 흘러 내려가지 못하고 정체되어 혈액 속으로 흡수되고, 그 결과 혈액 속의 포합 빌리루빈 농도가 증가하여 황달이 발생한다.
담관의 선천성 기형이나 암, 결석 등에 의해 담관이 막혀서 발생하는 황달이 이러한 유형의 대표적인 사례에 해당한다.
(3) 황달의 유형
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생리적 황달 |
모유 수유 관련 황달 (조기 발생형) |
모유 황달 (후기 발생형) |
용혈성 질환 |
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원인 |
⦁미성숙한 간기능과 적혈구 용혈로 인한 빌리루빈의 증가 |
⦁모유분비가 충분해지기 이전에 부족한 모유를 수유함으로서 칼로리가 부족한 경우 장-순환 또는 단락 |
⦁빌리루빈 포합을 방해하는 모유 속 요인들 ⦁배변 횟 수 저하 |
⦁항원 부적합으로 다양한 적혈구 용혈이 발생 ⦁간의 미성숙으로 용혈로 생성된 과량의 빌리루빈을 포함하고 배설하지 못한다. |
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발생 시기 |
⦁24시간 이후 (미숙아는 지연됨) |
⦁2~4일 |
⦁4일 |
⦁생후 24시간 이내(빌리루빈이 5ml/dl/day보다 더 빠르게 증가) |
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최고 농도 |
⦁3~4일 |
⦁3~5일 |
⦁10~15일 |
⦁다양 |
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지속 시간 |
⦁5~7일에 감소 |
⦁다양 |
⦁3~12주 혹은 그 이상 황달이 남아 있을 수 있다. |
⦁심한 정도와 치료에 따라 달라진다. |
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치료 |
⦁수유 빈도를 증가시킨다. ⦁변 양상을 관찰한다. ⦁빌리루빈 수치를 모니터한다. ⦁위험요인을 사정한다. ⦁빌리루빈이 상승하거나 용혈이 있다면 광선요법을 실시한다. |
⦁모유 수유를 자주 한다. (10~12회 이상/하루) →물, 포도당, 분유 등으로 보충하지 않는다. ⦁변 양상을 관찰한다. ⦁위험 요소를 사정한다. ⦁빌리루빈이 상승하거나 용혈이 있다면 광선요법을 실시한다. ⦁광선요법이 실시되면 일시적인 모유 수유 중단에 대한 반응을 사정한다. ⦁모유 수유를 유지하도록 지지한다. |
⦁모유 수유를 자주 한다; 포도당 같은 보충 음식을 사용하지 않는다, 모유 수유 중단은 권고되지 않는다. ⦁위험요소를 사정한다. ⦁G6PD, 빌리루빈, 가족력 등의 부가적인 요소를 사정해본다. ⦁일시적으로 모유 수유를 중단(10~12시간)하고, 광선요법을 실시한다. ⦁모유 수유를 유지하도록 지지한다. ⦁반드시 전문가가 확인 후 인공영양을 실시한다. |
⦁빌리루빈 수치를 모니터한다. ⦁출생후 :광선요법, MG 투여, 심하면 교환 수혈(태아) ⦁출생전 : 교환 수혈(태아) ⦁Rhlg(RhoGAM)으로 Rh음성 산모의 감작을 예방한다. ⦁모유 수유를 하는 경우라면 젖을 짜서 보관하고 적절한 시기에 우유병에 담아 먹일 수 있다. ⦁모아 분리 기간을 최소화하고 자주 접촉하게 한다. |
(4) 증상
주로 공막, 손톱 또는 피부가 노랗게 변색된다. 일반적으로 생후 처음 24시간 이내에 나타나는 황달은 신생아의 용혈성 질환, 패혈증 또는 당뇨, 감염과 같은 모체로부터 기인하는 질환이 원인이다. 생후 2일 또는 3일에 나타나는 생리적 황달은 3~5일에 최고에 이르고, 5~7일에 감소되나 인종에 따라 조금 다르다. 황달의 정도가 빌리루빈 수치와 항상 비례하지는 않기 때문에 혈청 빌리루빈 수치를 확인할 필요가 있다. 혈중 빌리루빈 수치가 증가함에 따라 황달이 얼굴에서 시작하여 복부, 발까지 진행된다.
(5) 진단
황달의 원인과 심한 정도를 알기 위하여 혈액 검사가 필요하다. 혈청 빌리루빈을 측정해서 확인한다. 아기의 발뒤꿈치를 바늘로 찔러 소량의 혈액을 채취한 다음, 빌리루빈 농도를 측정한다. 이 검사에서 빌리루빈 농도가 10~12mg/dL 이상이면 2차 검사를 하게 된다. 2차 검사에서는 혈액형, 헤모글로빈 수치, 간 효소치, 불포합 및 포합 빌리루빈 농도, 적혈구 항체의 유무 등을 알 수 있다. 만약 황달이 오래 지속되거나 다른 기저 질환이 의심되는 경우에는 선천성 간염, 기타 선천성 감염 질환, 선천성 대사 이상 질환에 대한 검사와 함께 간 초음파검사 등을 실시해야 한다. 간접 빌리루빈의 정상 수치는 0.2~1.4mg/dl 이며, 황달이 육안으로 보이는 수준은 5mg/dl 이상일 때이다. 그러나 단지 혈청 빌리루빈 수치만 가지고 판단해서는 안 되며, 황달이 나타나는 시기도 확인해야 한다. 재태 기간, 생후 일수, 가족력, 엄마의 Rh인자, 용혈의 증거, 수유 방법, 신생아의 상태, 혈청 빌리루빈 수치의 변화 등이 모두 고려되어야 한다. 그리고 진찰을 통해 아기의 피부와 눈의 흰자위의 노란 정도를 평가하여 황달이 어느 정도인지를 짐작할 수 있다.
(6) 치료
1) 빌리루빈을 분해하는 광선요법
광선요법은 영아의 피부를 강력한 형광 빛에 노출시키는 치료방법이다. 푸른색과 초록색 범위의 빛은 빌리루빈 구조를 수용성으로 바꾸어 주는 photoisomerization과정에 의해 빌리루빈 배설을 증가시킨다. 광선요법이 빌리루빈 수준을 효과적으로 감소시키거나, 증가되는 것을 예방하는데 가치가 있다는 것은 잘 알려져 있으나, 장기간의 효과는 불명확하다. 광선요법의 효과는 빌리루빈 수준의 감소로 결정되는데, 보통 치료시작 8~12시간 후에 3~4mg/100ml정도로 감소된다. 황달 억제는 패혈증이나 용혈성 질환, 간염 등의 증상을 감추게 하므로, 영아의 전체적인 신체 상태를 사정해야 한다.
<광선 요법을 시작하는 기준>
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출생체중 (gm) |
광선 요법을 시작하는 기준 |
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＜1,500 |
출생 24시간내 시작 |
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1,500 ˜ 1,999 |
용혈증상이 있는 경우: 8mg/dl부터 시작, 용혈증상이 없는 경우: 10mg/dl부터 시작 |
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2,000 ˜2,499 |
용혈증상이 있는 경우: 10mg/dl부터 시작, 용혈증상이 없는 경우: 12mg/dl부터 시작 |
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＞2,500 |
용혈증상이 있는 경우나 교환수혈이 불가능한 경우: 15mg/dl부터 용혈증상이 없는 건강한 아기에게는 개개인의 임상소견에 따라 시작 |
※ 광선요법은 피부 내에 스며있는 빌리루빈을 독성 없는 물질인 수용성 빌리루빈으로 변질시켜 소변으로 배설시키고 광선은 푸른빛이나 하얀빛을 사용하며 초기 황달증일 때 시작하여 빌리루빈 안전수치로 저하될 때까지 계속한다.
(1) 장치와 아기와의 거리: 45~60cm가 적당
(2) 형광 불빛의 강도가 치료범위인지 매일 점검
(3) 광선 요법의 위험과 관리법
ⓐ 체온조절문제 : 아기 피부 전체에 광선을 받을 수 있게 옷을 벗긴 상태이므로 체온저하나 상승이 될 수 있다. 만약 체온이 36.5℃이하이거나 38℃ 이상이 되면 광선요법을 중지한다.
ⓑ 수분조절 : 피부 전체에 열을 받으므로 수분이 소실되므로 정맥이나 구강으로 수분을 보 충 한다.
ⓒ 눈 보호 : 검은 천으로 눈을 가려서 보호해야 한다.
ⓓ 설사 : 설사를 보이면 수분 보충이 필요하다.
ⓔ 피부 : 가끔 청동색으로 변화되지만 저절로 차차 회복됨.
2) Phenobarbital therapy (약물요법)
고빌리루빈혈증 환아에게 간의 성숙을 자극하기 위해 phenobarbital과 같은 barbiturate를 투여하여 치료에 어느 정도 성공하고 있다. 그러나 이것은 분만 1~2주 전에 어머니에게 투여하는 것이 가장 좋은 결과를 보인다. phenobarbital을 신생아에게 투여할 경우에는 약물의 진정효과와, 핵 황달로 인한 기면상태를 구별하기 위해 주의 깊은 관찰을 해야 한다. 이 Phenobarbital은 간 효소의 작용을 촉지 시키는 역할이 있으나 효력을 나타내려면 며칠 걸리므로 충분히 일찍 투여해야 효과가 있고 서서히 진행하는 황달에만 효과가 있다.
3) 교환 수혈
교환수혈은 영아의 혈액을 소량(보통 한번에 10~20ml)씩 제거하고, 적합한 혈액형의 혈액을 같은 량 대체하는 방법으로, 고빌리루빈혈증에 대한 표준적인 치료방법이다. 교환수혈은 감작된 적혈구를 제거하고, 핵 황달을 예방할 수 있도록 혈청 빌리루빈 수준을 낮추며, 빈혈을 교정하고, 심부전증을 예방한다. 태아수종이나 심부전증을 가지고 태어난 신생아는 즉각적인 교환수혈을 해야 하는 경우이다. 교환수혈은 무균적 수술절차에 의해 이루어진다. 카테터를 제대정맥을 통해 하대정맥으로 삽입한다. 한번에 15~20ml를 교환하는데 신생아의 체중에 따라 5~20ml의 혈액을 15~20초 이내에 빼내고, 같은 량의 제공자 혈액을 60~90초에 걸쳐 주입한다. 만약 응고예방 목적으로 혈액에 구연산을 첨가한 경우에는 저칼슘혈증을 예방하기 위해 100ml주입시마다 calcium gluconate를 준다. 교환수혈을 하는 경우에는 특수한 간호가 필요하다. 환아와 가족을 준비시키고 절차가 시행되는 동안 의사를 돕는다. 간호사는 교환된 혈액의 량, 각 절차의 시간 등을 정확하게 기록하고, 활력증상을 자주 측정하며, 혈액의 제거와 주입과 관련시켜 평가한다. 만약 불안정하거나 부정맥이 있으면 주입속도를 늦춘다. 시술하는 동안 체온조절에 관심을 가져야 하는데, 환아를 방사 보온기 아래에 두거나 영아가 오한이 날 때를 대비해 가까이에 보온된 담요를 준비한다. 시술이 끝나면 제대부위의 출혈 유무를 관찰한다. 보통 카테터는 반복 수혈을 위해 유치시킨다. 무균적 드레싱을 하고 주기적으로 감염이나 출혈의 징후를 관찰한다.
4) 모유 수유
건강한 만기 미숙아와 황달이 있는 만삭아는 일찍 수유를 시작하는 것과 모유 수유를 자주 하는 것이 좋다. 이러한 방법들은 간접 빌리루빈의 배설을 위해 장 운동을 촉진하고 장과 간의 순환을 감소시키며, 장의 정상균주를 유입할 수 있다.
(7) 간호
황달이 발생하기 전에 일정한 간격으로 황달이 있는지 사정할 필요가 있다. 그리고 황달 발생 후에는 빌리루빈의 수치를 측정해 관찰해야 한다. 생리적 황달과 모유 수유 황달을 예방하는 방법은 수분 보충제를 먹이지 않고 수유를 일찍 시작 하는 것이다. 그리고 대사요구를 줄이기 위한 모든 환경적 중재들이 제공되어야 한다.
1) 광선요법
가능한 빛 아래에서 많이 노출되어 있어야 하고 모든 피부가 빛에 노출되도록 자세를 자주 바꿔주어야 한다. 광선요법이 시작되면 피부로나 경피 측정기로는 황달이 정확히 사정되기 어려우므로 6~12시간마다 혈청 빌리루빈 수치가 측정 되어야 한다. 그리고 신생아의 눈에는 빛을 가릴 수 있는 불투명한 안대가 부착되어야 한다. 안대의 크기는 적절해야 하고 눈을 완벽하게 가릴 수 있어야 한다. 안대를 씌우기 전에는 공막이 다치지 않게 눈을 감도록 한 후 적용해 주고 신생아의 눈에 분비물이 생기는지 과도하게 압박을 받는지 공막에 손상이 있는지를 최소한 4~6시간 마다 점검해야 한다. 그러나 수유 동안에는 안대를 제거하여 긍정적 감각 자극을 제공해 준다.
광선요법이 체온 상승을 일으킬 수 있으므로 광선요법을 받는 동안은 체온을 계속 모니터해야 한다.
광선요법 중에는 정확한 간호기록이 중요하며 광선요법 시작과 종료 시간, 안대 적용, 램프의 종류, 램프 개수, 램프와 신생아와의 거리, 보육기나 베지넷 사용 여부, 조도의 정도, 부작용 등이 기록되어야 한다.
2) 부작용
경미한 부작용으로는 묽은 변, 녹색 변, 피부 발진, 체온 상승, 대사율 증가, 지속발기증 등이 있습니다. 흔하지는 않지만 저칼슘혈증과 같은 전해질장애와 탈수 같은 체액 불균형도 발생할 수 있다. 이러한 부작용을 최소화하기 위해서 간호사는 신생아의 체온을 모니터하고 피부손상을 일으킬 수 있는 탈수의 징후를 관찰해야 한다. 피부의 손상을 막기 위해 오일이나 로션은 바르지 않도록 한다. 광선요법을 받는 신생아는 불감성 손실과 장관의 수분손실을 보상하기 위해 더 많은 수분이 요구된다. 광선요법이 장을 통해서 간접 빌리루빈의 배설을 증진시키기 때문에 묽은 대변을 보는 것은 빌리루빈이 제거되고 있음을 암시한다. 잦은 배변은 회음부 피부를 자극할 수 있으므로 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하는 것이 필요하다. 광선요법이 완전히 끝난 후에 혈청 빌리루빈 수치가 상승하는 경우도 있지만 이러한 경우를 반동효과라고 부르는데 보통 일시적인 현상이다.
그리고 광선요법의 또 다른 작용은 청동색아기증후군이 있다. 광선요법 몇 시간 후에 신생아의 혈청, 소변, 피부가 회색빛의 갈색으로 변하는 것이다. 이 작용은 광선요법으로 빌리루빈이 파괴되면서 그 부산물인 coper porphyrin이 정체되어 나타난 것으로 볼 수 있다. 이 증후군은 직접 빌리루빈이 고농도로 상승했거나 어느 정도의 담즙정체가 있는 영아에게 발생한다. 이 현상은 광선요법을 중단한 후에 없어진다.
참고문헌
『PACIFIC MEDICAL SURGICAL NURSING Ⅰ』- 퍼시픽북스/ 이웅현/ 2014.2.3.
『아동청소년간호학2』- 군자출판사/ 김희숙, 강경아, 김신정/ 2013
『아동청소년간호학』 - 수문사/ Nicki L. Potts, Babara L. Menadleco/ 2014