혈액투석

 

 

혈액투석(Hemodialysis, HD)

1. 투석절차

 혈액투석은 투석기(dialyzwe), 투석액(dialysate), 혈관통로, HD 기계 등으로 구성되어 있다. 투석기는 혈액부분, 투석액부분, 반투막, 막을 지지하는 밀봉구조 등 4부분으로 구성된다.

 HD를 시작하면 혈액과 투석액은 반투막을 사이에 두고 서로 반대 방향으로 흐른다. 투석액은 인간의 혈장과 거의 흡사하나 포타슘과 소듐은 정상치보다 낮고 중탄산염과 칼슘은 높게 포함되어 있다. 따라서 혈액투석 동안 노폐물과 포타슘과 소듐은 농도차이(확산)때문에 혈액에서 혈장으로 이동한다. 과도한 수분 역시 투석장치에 양압을 가해 수분을 혈장에서 제거한다.

 세균이나 기타 미생물은 너무 커서 막을 통과할 수 없기 때문에 투석액을 멸균할 필요는 없다. 투석액에 사용하는 물은 특수한 기준을 만족해야 하며, 안전한 물을 공급하기 위해 물처리 장치를 이용한다. 어떤 전해질불균형을 교정하는지에 따라 투석액의 구성은 달라질 수 있다. HD를 할 때 체온저하를 예방하고 확산의 효율성을 높이기 위해 투석액을 37.0℃정도로 데운다.

 감시체계는 생명을 위협할 수 있는 합병증에서 대상자를 보호한다. HD 치료는 보통 일주일에 3회, 1회에 4시간씩 실시한다.

 

 -항응고요법(anticoagulation) HD 치료 시 투석기 막과 혈액튜브 안에 생기는 혈액응고를 막기 위해 헤파린을 이용한 항응고요법을 실시한다. Erythropoietin을 투여받는 대상자는 헤마토크릿이 증가하기 때문에 좀 더 많은 heparin이 필요할 수 있다. 헤파린은 체내에 주입된 후 4~6시간 동안 작용하므로 HD치료 중이나 치료 후에 출혈 위험성이 생긴다. 이 기간에는 어떤 침습적인 시술도 피해야 하고 출혈징후를 면밀히 감시해야 한다. HD동안 hemochron 같은 침상 옆 기계를 이용해서 응고시간을 측정하거나 검사실에서 혈액응고검사(blood clotting time/Lee White clotting test 또는 activated partial thromboplastin time, aPTT)를 한다. 응고시간이 지연되어 출혈증상을 보이면 heparine의 길항제인 protamine sulfate를 투여한다.

 

2. 혈관통로

 혈액투석을 실시하기 위해, 혈관통로가 필요하다.

-장기간 사용 혈관통로

 장기간 HD를 하는 대상자는 체내 통로를 선호한다. 가장 흔한 형태는 동정맥루(arteriovenous, AV fistula)와 동정맥이식(AV graft)이다. 동정맥루는 동맥과 정맥을 연결하여 만든다. 가장 흔하게 이용하는 혈관은 자주 사용하지 않는 팔의 요측피정맥(cephalic vein)과 요골동맥(radial artery)이나 상완동맥(brachial artery)이다. 이 방법으로 정맥의 혈류를 분당 250~400ml까지 증가시켜 효과적으로 투석할 수 있다.

 동정맥루를 만들고 동정맥루가 성숙해질 때까지 1~3개원간의 시간이 필요하다. 동정맥루를 사용할 수 있을 때까지, HD치료를 위해 일시적인 혈관통로가 필요할 수 있다. 동정맥루가 성숙하면서, 동맥혈류의 높은 압력이 정맥에 가해져서 혈관 벽을 두껍게 만든다. 이렇게 혈관벽이 두꺼워지면 혈관이 강해지고 반복적으로 도관을 삽입할 수 있다. 

 투석을 하기 위해 동정맥루에 두 개의 주삿바늘 중 하나는 정맥혈류에, 하나는 동맥혈류에 삽입한다. 이런 시술을 한 후 HD 기계는 동맥바늘을 이용해 혈액을 투석기 쪽으로 끌어내고, 정맥바늘을 이용해 혈액을 체내로 돌려보낸다.

 동정맥루를 만들지 않았거나 동정맥루에 합병증이 생겨 더 이상 사용할 수 없을 때 동정맥이식(AV graft)을 이용한다. 인조혈관은 합성물질인 Gore-tex를 이용한다. 이런 형태의 이식은 혈액투석을 받는 노인 대상자에게 주로 적용한다. 

 

 -혈관통로 합병증

 가장 흔한 합병증은 혈전증, 혈관협착, 감염, 동맥류, 허혈 등이다.

 인위적인 혈관통로를 거쳐 정맥으로 동맥혈이 들어올 때 동맥의 압력에 대항하여 정맥의 근육층이 두꺼워져 혈액의 흐름을 방해하거나 혈병이 형성되어 막게 된다. 혈병을 녹이기 위해 혈전용해제를 주사한다. 혈관통로 부위의 협탁이 있을 때는 풍선혈관성형술을 이용하기도 한다. 장기간 혈액투석을 받는 경우, 대부분의 혈관통로에서 감염이 발생할 수 있다.

가장 흔한 균은 황색포도상구균으로 투석통로를 천자할 때 침입한다. 간호사는 바늘을 삽입하기 전에 무균술을 실시해 감염을 예방해야 한다.

 동맥류는 루의 같은 부위에 바늘을 반복적으로 삽입해서 발생한다. 동맥류가 계속 커지면 루가 손상되므로 수술이 필요하다. 

 허혈은 루를 형성한 부위 이하로 동맥혈류가 감소할 때 발생한다. 증상은 차갑거나 무감각한 손가락부터 괴저까지 다양한다. 측부순환이 충분하지 않으면, 사지의 혈액순환을 회복시키기 위해 기존의 루를 결찰하고 다른 부위에 새로운 루를 만든다. 

 

 -일시적 혈관통로

 즉각적인 혈액투석이 필요한 경우, 혈액투석용 특수 카테터를 쇄골하정맥, 내경정맥, 대퇴정맥 등에 삽입하여 일시적으로 이용한다.

3. 합병증

 수분과 관련된 합병증과 감염성 합병등이 HD에서 발생할 수 있다. 가장 흔한 합병증은 불균형증후군과 바이러스감염이다.

 투석 불균형등후군은 혈액투석 중이나 혈액투석 후에 발생 할 수 있다. 그 원인은 혈액투석 시 BUN 수치가 급격히 감소하여 뇌부종과 두개내압 상승을 일으켜 초래된다고 본다. 그 결과 신경계 합병증(두통, 오심, 구토, 안절부절못함, 의식수준 저하, 발작, 무의식, 사망)이 나타날 수 있다. 

 이는 항경련제와 barbiturate)로 초기에 적절히 치료하면 생명을 위협하는 상황을 막을 수 있다. 투석 불균형증후군을 예방하기 위해 혈류 속도를 늦추어 혈장의 구성성분이 너무 빨리 변화되지 않게 하고, 필요시 mannitol을 주입한다.

 감염성질환은 혈액투석 시 수혈로 전염되는 심각한 합병증이다. 이중 가장 심각한 두 가지 감염증은 간염(hepatitis)과

HIV(human immunodeficiency virus)이다. B형 간염바이러스는 오염된 바늘이나 기구를 사용할 때, 피부나 점막의 개방상처로 오염된 혈액이 유입될 때, 바이러스에 오염된 혈액을 수혈할 때 전염된다. Erythropoietin으로 빈혈을 효과적으로 치료하여 수혈 빈도가 감소함에 따라 간염 감염도 감소하고 있다.

 

4. 생활가이드

 혈액 투석은 요독 물질의 제거 수준에서 보면 정상 신기능의 10~15%만을 대치할 수 있다. 따라서 투석 치료와 함께 생활 습관이나 식습관의 조절이 필요하고 환자 자신은 물론 가족 구성원 모두의 투석 요법에 대한 깊은 이해가 필요하다. 또한 사회적, 정신적, 신체적 안정감을 갖도록 하고 보존적인 치료와 교육이 필요하다. 투석 중의 합병증, 식이요법, 동정맥루의 관리, 투약 관리 등에 대해서 잘 이해하고 있다면 경우에 따라 정상인에 가까운 사회적 활동이 가능하다.
 식이요법의 목적은 혈액 투석 환자에서 투석과 투석 사이에 노폐물과 수분이 너무 많이 쌓이는 것을 막고, 투석 중 손실되는 영양소를 보충해서 체중과 혈압을 조절하며 합병증을 예방하고 건강한 투석 생활 및 사회 생활을 유지하는 데 있다. 식이 요법의 원칙은 적정량의 단백질을 섭취하고, 충분한 열량을 유지하며 수분, 염분, 칼륨과 인의 섭취를 제한하는 것이며, 주기적인 혈액 검사를 통하여 자신에게 알맞은 식이와 영양 관리를 계획하고 실천해야 한다.

1) 양질의 단백질 섭취
투석 전의 만성 신장병의 경우 단백 제한 식이를 하게 되지만 투석을 시작하게 되면 심한 제한을 하지 않는다. 그러나 너무 많은 단백질을 섭취하면 단백질 대사로 인한 노폐물이 증가하고, 원활히 배설되지 못하여 혈중 요소 수치가 높아지며, 요독 증상을 유발할 수 있다. 매 끼니마다 단백질 음식을 섭취하며 그 양은 고기(탁구공 1~2개 크기) 혹은 생선은 한 토막 혹은 두부 3~4쪽이 적당하다. 식물성 단백질보다는 요소 질소를 적게 생성하는 동물성 단백질(계란, 육류, 생선, 치즈, 우유)을 섭취하도록 한다.

2) 충분한 열량 섭취
우선 매 세 끼의 식사를 거르지 않는 것이 중요하다. 단백질은 열량 생산뿐만 아니라 혈액이나 세포를 만드는 데 중요한 역할을 한다. 그런데 우리 몸에 열량이 부족하게 되면 단백질 식품이 혈액이나 세포를 만들기보다는 우선적으로 열량을 생산하는 데 이용되어 영양 결핍이 된다. 그러므로 단백질이 열량원으로 사용되는 것을 예방하기 위해서 식사 시 지방, 단순당 등과 같은 열량 급원 식품을 충분히 섭취해야 한다. 열량을 증가시키는 식사 요령은 다음과 같다. 다만 당뇨병을 동반하고 있는 경우 주의를 요한다.

- 젤리, 꿀 등을 종종 섭취한다.
- 물 대신 사이다 등의 단 음료를 마신다.
- 빵, 떡, 비스킷 등의 간식을 먹을 때는 꿀 그리고 버터 등을 발라 먹는다.
- 볶음, 튀김 요리를 자주 먹는다.

3) 염분과 수분 섭취 제한
염분 섭취량이 너무 많으면 몸이 붓고 혈압이 높아지며 심장에 부담을 주게 된다. 우리나라 사람은 보통 1일 15~30g의 염분을 섭취하는데, 투석 환자들은 4~6g을 섭취해야 하므로 이를 위해서 음식의 간을 적어도 3분의 1 이하로 줄여야 한다. 염분 섭취를 줄이기 위해서는 식사 중에 소금을 더 넣지 않고, 김치 젓갈, 장아찌 등은 가급적 먹지 않으며 가공식품(인스턴트 식품)을 피한다. 소금 대신 고춧가루, 겨자, 후추 등의 향신료나 레몬, 식초를 사용하여 조리한다. 또한 조리 시 소금 간을 하지 않고 양념장을 만들어 이용하는 것도 좋은 방법이다.

수분 섭취는 일일 소변량에 500~700cc를 더한 만큼만 섭취하는 것이 좋다. 수분을 제한하기 위하여 적절한 일일 수분 섭취량을 계산하여 병에 담아 놓고 섭취하며, 가급적 빨대를 이용하는 것이 수분 섭취를 감소시킬 수 있는 방법이다. 갈증을 느낄 때는 얼음을 천천히 녹여 먹는 것이 좋으며 차가운 물로 입 안을 자주 헹구는 것 역시 좋은 방법이다. 체중의 증가는 일일 0.5kg 이내로 하여 투석간 체중증가는 가급적 1.5kg 이내가 되도록 조절한다.

4) 포타슘(칼륨)의 섭취 제한
칼륨의 배설은 거의 신장을 통하여 이루어지므로 신부전 환자에서 고칼륨혈증은 흔히 나타난다. 단시간에 칼륨 농도가 급격히 상승하는 경우는 심장 근육에 영향을 주게 되어 사지마비, 부정맥, 심장마비를 발생시킬 수 있어 매우 위험하다. 칼륨은 주로 육류, 야채류, 과일류 등 거의 대부분의 식품에 포함되어 있어 실제로는 제한이 매우 어렵다. 특히 칼륨이 많이 함유되어 있는 푸른 잎 채소와 과일의 섭취를 주의한다. 과일은 생과일보다는 통조림 과일을 섭취하되 시럽은 삼가는 것이 좋다. 야채의 조리 시 작게 토막을 내어 재료의 10배 정도의 물에 2시간 이상 담가 놓았다가 조리하며, 생선이나 육류는 날 것을 먹지 말고 가열하여 조리하여 먹는다. 그러나 이러한 조리 방법을 거친 후에도 칼륨이 많이 함유되어 있을 수 있으므로 약물 복용과 함께 담당 의사와 충분히 상의하여 섭취량을 결정하는 것이 좋다.

5) 인 섭취 제한
인의 수치가 높아지면 혈액 내의 정상적인 칼슘과 인의 균형이 무너지고, 그 결과 뼈가 약해져서 통증, 관절통, 골절 등의 증세가 나타나는 ‘신성 골이영양증’으로 진행하게 된다. 또한 인이 높으면 심한 가려움증(소양증)을 일으키기도 하며, 여러 기관, 특히 혈관에 석회화가 일어나 장애를 일으키기도 한다. 따라서 인이 많이 함유되어 있는 식품의 섭취를 제한하고 동시에 인결합제를 복용하여야 한다. 인은 육류, 난황, 우유, 요쿠르트, 아이스크림, 치즈 등 단백질 공급원 식품에 많이 들어있기 때문에 단백질을 제한하면 인의 섭취도 줄이게 된다. 그러나 지나친 단백 제한이 영양 결핍을 유발할 수 있어 적절한 균형이 필요하고, 이는 혈액 검사 수치와 환자의 상태에 따라 담당 의사와 상의하여 결정하는 것이 바람직하다. 현미, 잡곡류, 오트밀, 콩류는 인의 함량이 높으므로 쌀밥을 먹는 것이 좋고, 말린 과일, 호두, 잣 등의 견과류를 줄인다. 또한 콜라, 코코아, 초콜릿, 피자 등은 인 함유가 많으므로 적극적으로 제한한다.

 

 

출처

[네이버 지식백과] 혈액 투석 [hemodialysis] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)

[성인간호학 하권] - 현문사 (조경숙 외)

[최신 혈액투석간호] - ELSEVIER (Judith Z. Kallenbach)

 

 

 

 

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