급성담낭염을 동반한 담낭결석 간호

(1) 담낭의 구조와 기능

1) 담낭의 구조

• 담낭은 7~10cm 정도의 서양배 보양의 기관으로 간은 아래쪽 움푹 들어간 곳에 놓여

있다.

• 담낭관은 담낭에서 나와 간의 간담관과 합쳐져서 총담관을 이룬다.

• 총담관의 담즙은 Oddi괄약근을 통해 십이지장으로 들어간다.

• 간에서 만들어진 담즙은 담낭에서 저장되었다가 이 괄약근의 수축과 이완이 일어날 때 십이지장으로 들어간다.

 

2) 담낭의 기능

①담즙의 농축과 저장

• 담낭은 50~70ml의 담즙을 저장 할 수 있는데, 간세포는 이 저장량보다 10배나 많은 600~ 1000ml를 매일 생산한다.

• 담낭점막은 물, 전해질을 흡수하여 담즙을 농축하고,m 담즙산염, 콜레스테롤, lecithin 과 빌리루빈 등이 포함된 담즙을 5~10배로 농축하여 담낭에 저장된다.

②담즙배설 조절

• 지방이 소장에 들어와 소화될 때 cholecystokinin이란 호르몬이 장 점막에 유리된다.

• cholecystokinin은 혈류를 통해 담낭으로 들어가고 담낭벽에 있는 평활근의 수축과 Oddi괄약근의 이완을 일으킨다.

• 미주신경의 자극 역시 담낭수축을 돕는다.

• 십이지장과 공장에서 나오는 secretin이란 호르몬이 간과 담즙배설을 약화시키면 Oddi 괄약근은 더욱 이완된다.

• 이런 요소들은 결합하여 담낭수축과 연동운동이 있을 때 담낭즙은 담낭에서 십이지장 으로 흘러 들어오게 된다.

 

(2) 담석증

1) 병태생리와 원인

콜레스테롤과 담즙산염의 비정상적인 대사가 담석형성에 중요한 역할을 한다. 담석은 정상 또는 비정상 담즙 성분의 응집·증식·정체·염증· 등에 의해 형성되며, 콜레스테롤 담석과 혼합석이 전체의 80%, 색소담석이 20% 정도 차지한다. 콜레스테롤 담석과 혼합석은 약 70% 이상의 콜레스테롤 모노하이드레이트(cholesterol monohydrate)와 칼슘염, 담즙산, 담즙색소, 단백질, 지방산, 인지질 등의 복합물로 구성된다. 색소담석은 대부분 칼슘 빌리루빈산(calcium bilirubinate)으로 구성되며, 콜레스테롤 함유량은 10%미만이다.

담석은 담관을 막아 폐색을 일으키고 황달과 지방 흡수장애를 초래한다. 담석은 담관의 벽을 압박하고 괴사, 감염을 일으키며 경련(spasm)이나 통증을 유발한다. 정확한 원인은 알려져 있지 않지만 담석의 고위험 집단을 흔히 '4F'라고 한다.

⦁Female: 여성이 남성보다 빈도가 높다.(2~3배)

⦁Forty: 40대 이상 연령군에서 발생 빈도가 높다.

⦁Fatty: 비만한 사람에게 빈발한다.

⦁Fecund(경산부): 아이를 많이 낳은 경산부에게 잘 생긴다.

담석증의 원인 ① 담즙으로부터 수분흡수가 너무 많을 때

② 담즙으로부터 담즙산 흡수가 너무 많을 때

③ 담즙내에 cho-lesterol이 너무 많을 때

④ 담낭상피에 염증이 있을 때

cholesterol 담석과 혼합석의 원인	이론적 근거
ㆍ비만	다즙산 저장과 분비는 정상이나 cholesterol의 담도내 분비증가.
ㆍ체중감소	조직내 cholesterol의 이동은 담즙염의 장-간 분비를 감소시키나 cholesterol의 담도내 분비는 증가시킨다.
ㆍ여성호르몬	estrogen은 지단백수용체를 자극시키고 cholesterol 섭취량을 증가시키며 cholesterol의 담도내 분비를 증가시킨다.
ㆍ회장질환	경구용 피임약은 담즙산염 분비를 감소시킨다.
ㆍ노인	담즙산의 흡수장애는 담즙산 저장을 감소시키고 담즙산염의 담도 또는 절제 내분비를 감소시킨다.
ㆍ담낭 운동저하	cholesterol의 담도내 분비는 증가되고, 담즙산 저장량은 감소되며 담즙산염의 담도내 분비도 감소된다.
ㆍclofibrate 치료	담낭의 운동저하는 담즙정체, 찌꺼기와 대변형성을 일으킨다.
ㆍ기타	지속적인 비경구적 영양, 공복, 임신, 약물 등에 의해서 일어남 cholesterol의 담도내 분비증가 고지방, 고열량식이, 당뇨.
ㆍ색소성 담성	만성 용혈, 알콜성 간경화증, 만성 담도감염, 기생충 감염, 노인

2) 임상증상

담석증은 담석이 담관을 막거나 염증을 일으킬 때 까지 증상이나 징후가 없으며, 방사선검사, 수술, 부검 등으로 우연히 발견되는 경우도 있다. 고칼로리식이나 지방음식 섭취 후의 소화불량, 가끔 우상복부 불편감과 식후 트림이 정상인보다 심할 수 있다.

담석이 담도계를 막으면 담석 급통증(gallstonecolic)이나 담관 급통증(billiary colic)이 생긴다. 통증은 갑작스럽게 중앙 심와부(midepigastium)에서 시작하여 우상복부로 퍼지고 견갑골 하부의 등과 우측 어깨로 방사된다. 통증은 극심하며 빈맥, 발한, 오심, 구토를 동반한다. 담도가 막히면 담낭이 팽만되고 감염된다. 염증이 있으면 오한과 발열이 나타난다.

총담관이 폐색되면 담즙이 십이지장으로 배설되지 못해 혈류로 흡수되고 혈청 중 빌리루빈과 결합빌리루빈이 상승하며 황달이 생긴다. 과다한 결합빌리루빈은 신장으로 배출되어 소변이 진한 색으로 변하며, 답즙이 십이지장으로 흐르지 못해 대변이 점토색으로 나온다. 지방과 지용성 비타민 A,D,E,K의 흡수레 장애가 생기며, 특히 비타민 K가 흡수되지 않아 프로트롬빈 시간이 지연된다. 담석이 담도를 지속적으로 폐쇄하면 농양, 괴사, 천공 등으로 인해 복막염이 발생한다.

 

3) 진단검사

초음파검사로 90~95%까지 정확히 진단할 수 있다. 역행성 내시경 담관췌장 촬영술(ERCP) 또는 경피적 간담관조영술로 담낭, 담관, 간관의 결석을 판별할 수 있다.

담석으로 인한 담도폐쇄가 있을 경우 혈액검사에서 직접·간접 빌리루빈 수치가 상승하고 요중 빌리루빈 수치도 상승한다. 혈청 alkaline phosphatase, ALT, AST 등이 증가한다. 담낭염이 합병된 경우 백혈구 수피가 증가하고, 췌장이 영향을 받은 경우 혈청 amylase 수치가 상승한다.

 

4) 치료와 간호

(1) 내과적 관리

담석증의 2/3에서는 증상이 없다. 증상이 있으면 대증적으로 관리한다. 급통증은 결석이 담낭이나 총담관을 부분적으로 막았을 때 발생한다.

① 식이요법

담낭 급통증을 예방하기 위해 저지방식이를 섭취한다. 담석이 담즙의 흐름을 막으면, 지용성 비타민(A,D,E,K)을 보충하고 소화와 비타민 흡수를 촉진하기 위해 담즙산염을 투여한다. 오심과 구토가 있으면 음식과 수분을 제한한다.

② 약물요법

담석으로 인한 급통증에는 meperidine hydrochloride 같은 마약성 진통제가 필요하다. 노인에게 Demerol은 급성혼돈, 발작, 오심을 유발할 수 있으므로 투여하지 않는다. Morphin은 담도 경련과 Oddi 괄약근을 수축시킨다고 알려져 있으므로 일반적으로 사용하지 않는다. 항경련제나 항콜린제는 평활근을 이완시키기고 담도의 긴장과 경련을 저하시키기 위해 투여한다, 오심과 구토가 심할 경우 trimethobenzamide hydrochloride같은 진토제를 투여한다.

③ 경피적 간경유 담도관 삽입

형광투시하에서 시행하며, 폐쇄된 간관의 압력을 감소시켜 담즙이 흐르게 하는 시술이다. 수술이 불가능한 간·췌장·담도의 암, 담석으로 인한 폐쇄성황달, 간기능부전으로 인한 담도폐쇄, 단도패혈증의 위험이 높은 대상자의 치료를 위한 비외과적 치료방법이다

① 경피적 간관을 총한 담석용해법

콜레스테롤 담석인 경우에 이용하는 방법이다. 피부를 통해 카테터를 담낭에 삽입한 후 ether를 주입하여 콜레스테롤이 녹아 나오게 한다.

② 내시경적 유두괄약근 절개술

내시경을 십이지장에서 총담관으로 삽입하여 십이지장 유두괄약근을 절개한다. 이 방법으로 담도 내의 압력을 감소시키고 유두의 담석을 제거할 수 있다.

③ 체외 충격파 담석제거술

체외에서 충격파를 담석부위에 쏘아 담석을 잘게 부수어 제거하는 방법이다. 부서진 담석을 내시경을 통해 제거하거나 경구 담석 용해제를 병용한다.

④ 복강경 담낭절제술

최소한의 침습적 수술방법이며 전통적 개복술보다 흔히 사용된다, 이 시술의 장점은 개복수술보다 합병증이 적고, 사망률이 낮으며, 담관의 손상이 적고, 대상자의 회복이 빠르며, 수술 후 통증이 적은 점이다. 주로 당일 수술실에서 이루어지며, 수술에 필요한 일반적인 검사를 하고 수술 전에 금식상태를 유지한다.

수술 후 조기이상이 중요하다. 시술 시 복강을 부풀리기 위해 사용한 이산화탄소가 복부에 정체되어 수술 후 통증을 일으킬 수 있으므로 가스의 흡수를 위해 조기이상의 중요성을 교육한다. 대개 수술 후 당일 퇴원한다. 개복수술보다 마약성 진통제의 사용도 적으며, 대개 1~3주 내에 일상 활동으로 복귀할 수 있다.

⑤ 전통적 담낭절제술

이 수술은 우측 늑골 밑을 절개하여 담낭을 제거하고 필요시 담관을 절개하여 담관결석을 제거한다. 수술로 인한 총담관의 외상은 염증반응을 일으켜 담즙의 흐름을 방해하고 담즙의 정체를 초래할 수 있으므로 담관이 막히지 않도록 T-배액관을 삽입한다. 배액은 혈액과 장액이 혼합된 상태이고 수술 후 첫 24시간에는 담즙이 섞여 있다.

·수술 후 간호

수술 부위의 통증 완화를 위해 mephedine hydrochloride(Demerol)과 통증자가조절장치(PCA pump)를 사용한다. 이 약물의 독성 대사산물이 발작과 정신상태의 변화를 일으킬 수 있기 때문에 노인에게는 사용하지 않는 것이 좋다. 통증이 가라앉으면 기침과 심호흡을 권장한다.

항구토제는 오심을 예방하여 근육의 긴장으로 오는 통증을 감소시킨다.

절개부위, 외과적 배액, T-tube에 관한 간호를 시행한다. 수술 후 24~48시간 내에 외과적 드레싱과 배액은 제거하지만 T-tube는 6주 이상 그대로 둔다.

수술 후 구개반사가 돌아올 때까지 금식시킨다. 식이는 맑은 유동식에서 시작하여 1~2일 후 고형 음식을 섭취한다.

담낭절제술 후 섭취하는 지방의 양은 소화능력에 따라 조절한다. 수술 후 초기에는 담즙이 저하되므로 저지방 식이를 섭취하여 불편감을 저하시키고 오심을 예방한다. 대부분 특별식이가 필요하지는 않지만 영양가가 높은 음식을 섭취하고 과다한 지방의 섭취를 피한다. 대상자가 비만이면 체중감량식이를 한다.

 

(3) 담낭염

담낭의 급성염증인 담낭염(cholecystitis)은 우상복부의 통증, 압통, 경직을 유발하고 통증이 흉골의 중앙부위나 오른쪽 어깨로 방사되기도 한다. 담낭염은 오심, 구토, 그 외의 급성염증과 관련된 다른 일반적인 증상들과 연관이 있으며, 담낭에 농이 차게 되면 축농이 생기기도 한다.

결석담낭염은 급성담낭염의 90% 이상을 차지한다.

결석담낭염은 담낭염이 담즙의 흐름을 막으며, 담낭에 정체된 담즙은 화학적인 반응을 일으키기 시작하여 담낭의 자가용해와 부종이 발생한다. 또한 담낭석이 혈관을 압박하여 혈류공급이 떨어지면서 천공을 동반한 담낭의 괴저도 일어날 수 있다. 세균은 급성담낭염에서 중요한 원인은 아니지만, 50%정도에서 답즙의 이차감염이 발생한다. 보통 장균이며, 대장균, 틀렙시엘라종, 연쇄상구균이 포함된다.

무결석담낭염은 담석으로 인한 담즘 흐름의 폐쇄 없이 발생한 급성담낭염을 말한다. 무결석담남염은 대수술, 심한 외상이나 화상에 이어서 발생하며 다른 요인으로는 꼬임, 담관 막힘, 담낭의 일차적 세균감염, 여러 차례의 수혈 등이 있다. 무결석담낭염은 담낭액과 전해질 성분의 변화, 그리고 담낭을 비롯한 주변 장기의 혈류량의 변화로 유발된다고 추측된다. 담즙의 정체와 점성의 증가 역시 무결석담낭염을 발생시키는 역할을 한다. 대수술이나 외상과 관련된 무결석 담석의 발생은 진단이 어렵다.

 

출처

성인간호학 (제6판)- 현문사, 조경숙·김희경·박순옥 외 2명 저

성인간호학1- 정담미디어, Joyce M. Black, Jane Hokanson Hawks 저

성인간호학2- 군자출판사, Suzanne C. Smeltzer, BRENDA G. BARE 외 2명 저

기본간호학1- 수문사, 강현숙·임난영 외 3명 저